Contoh SPPL Apotek

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Yang bertanda tangan di bawah ini:  

Nama                      : 

Jabatan                   : 

Alamat                    : 

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari,  

Nama Apotek      :   

Alamat                  :  

Nomor Telp       :   

 Fax        :    -

Jenis Kegiatan   :    Apotek

Skala/Besaran  :   1. Luas Bangunan Gedung                              :           m²

                                      2. Luas tanah                                                  :           m²

3. Modal dan Kekayaan Bersih                     :  Rp.

   (Tidak Termasuk Tanah dan

    Bangunan Tempat Usaha)                       

Dengan dampak lingkungan yang terjadi :

1.         Penurunan sanitasi lingkungan yang disebabkan oleh timbunan sampah yang terdiri dari plastik, kertas, kardus, kaca/beling, bekas tempat/bungkus obat.

2.         Barang atau obat-obatan yang rusak atau telah kadaluarsa.

3.         Timbulnya polusi udara karena debu maupun asap kendaraan bermotor.

4.         Peningkatan dampak lalu lintas yang disebabkan oleh akses keluar masuk kendaraan pegawai dan konsumen.

5.         Peningkatan genangan air dan /atau air larian ( run off ) yang bersumber dari limpasan air hujan, sebagai akibat berkurangnya luasan lahan yang dapat berfungsi sebagai lahan resapan air.

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1.         Menyediakan tempat sampah yang sesuai jenisnya serta melakukan pengelolaan sampah dengan benar.

2.         Melakukan pemeriksan stok opnam obat secara berkala sehingga mengetahui jumlah dan masa berlakunya.

3.         Limbah Obat kadaluarsa dan/atau rusak dikelola sebagaimana aturan yang berlaku.

4.         Menanam pohon baik ditanah maupun didalam pot disekitar lokasi apotek.

5.         Upaya pengendalian dampak lalu lintas, dengan melakukan :

a.     Penyediaan tempat parkir kendaraan.

b.    Memasang lampu penerangan jalan.

6.         Upaya pengendalian genangan air dan/atau air larian ( run off ) pada saat musim hujan dengan melakukan :

a.     Pembersihan saluran secara rutin.

b.    Perbaikan saluran drainase yang rusak maupun mampat.

c.     Memperbesar dimensi drainase untuk mencegah luapan air hujan dari saluran drainase.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1.       Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar ;

2.       Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha ;

3.       Bertanggungjawab terhadap kerusakan dan / atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut ;

4.       Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan / atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang ;

5.       Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar tempat usaha dan / atau kegiatan ;

6.       Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai 5 di atas, kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demak,

	Yang menyatakan,
	....................................

Nomor Bukti Penerimaan          :

Tanggal                                                :              

Penerima                                            :               KEPALA  DINAS  LINGKUNGAN HIDUP                                                                                                                                     KABUPATEN  DEMAK                                                               

                                                                                             …………………………………

                 ……………………                                                                       

   NIP. ………………………………