Form Permohonan SPPL

Kepada,

Lamp.    :     (          ) Expl.                                Yth. Kepala Dinas  Lingkungan Hidup 

Perihal : Permohonan SPPL                                   Kabupaten Demak

                                                                                     di- `

Demak

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk rencana kegiatan/usaha sebagai berikut :

Nama Usaha               :  ……………………………………………………………….

Alamat Usaha             :  ……………………………………………………………….

Jenis Kegiatan            : ……………………………………………………………….

Nama Pemohon         : ………………………………………………………………..

Alamat Pemohon       : …………………………………………………………………

Beberapa kelengkapan administrasi dan surat-surat formal yang sudah kami lampirkan antara lain :

1. Identitas diri pemrakarsa

2. FC Ijin Lokasi

3. FC.IMB

4. Gambar Bangunan

5. FC. Sertifikat

6. Gambar Denah Lokasi

7. ………………………………

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat dipertimbangkan, dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Demak, ………………….

  ………………..…………………………..

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :

Jabatan                        :

Alamat                        :

Selaku Penanggung Jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Usaha                :

Alamat Usaha                         :   

                                                                     

Jenis Usaha/Sifat Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan adalah benar adanya, dan apabila dikemudian hari data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada permasalahan, maka kami bersedia diberikan sanksi administrasi pidana/perdata sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak melibatkan pihak instansi yang menerbitkan/melegalisir Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, ………………….

  ………………..…………………………..

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Yang bertanda tangan di bawah ini:  

Nama                      :  Muhammad Asrori

Jabatan                   :  Pemilik

Alamat                    :  Desa Sidorejo RT.06 RW.07 Kecamatan Karangawen Kabupaten Demak

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari,  

Nama Instansi                  :  UD. Bintang Plastik

Alamat                  :  Desa Sidorejo RT.06 RW.07 Kecamatan Karangawen Kabupaten Demak  

Nomor Telp       :  081384620028  

 Fax        :  - 

Jenis Kegiatan   :   Home Industri Daur Ulang Plastik Rosok

Skala/Besaran  :   1. Luas Bangunan Gedung                              :   728.   m2

                                      2. Luas tanah                                                       : 1104    m2

                                     3. Kapasitas Produksi                                      :  20      Ton/Tahun

                                   4. Tenaga Kerja                                                    :  20      Orang

5. Modal dan Kekayaan Bersih                     : Rp. 500.000.000,-

   (Tidak Termasuk Tanah dan

    Bangunan Tempat Usaha)

6. Daftar Mesin                                                   :

Dengan dampak lingkungan yang terjadi :

1.         Penurunan estetika lingkungan (kumuh dan bau)

2.         Penurunan kualitas air permukaan yang disebabkan oleh limbah cair domestik dan produksi.

3.         Peningkatan genangan air dan /atau air larian ( run off ) yang bersumber dari limpasan air hujan, sebagai akibat berkurangnya luasan lahan yang dapat berfungsi sebagai lahan resapan air.

4.         Penurunan sanitasi lingkungan yang disebabkan oleh timbulan sampah padat.

5.         Peningkatan dampak lalu lintas yang disebabkan oleh akses keluar masuk kendaraan pegawai dan tamu.

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1.         Upaya untuk mengurangi gangguan estetika dengan melakukan :

a.     Meningkatkan Ruang Terbuka Hijau (RTH) dan tanaman barrier pada lokasi kegiatan.

b.    Menempatkan dan menata bahan baku beserta produk dengan rapi.

c.     Membuat pagar keliling pada lokasi kegiatan.

2.         Upaya pencegahan terjadinya penurunan kualitas air dengan melakukan :

a.     Mengelola air bekas cucian plastic rosok pada IPAL sebelum masuk saluran pembuangan.

b.    Pencegahan pembuangan sampah organik maupun anorganik pada saluran drainase lingkungan kegiatan.

c.     Pengolahan limbah cair dengan menyiapkan septictank yang memadai .

3.         Upaya pengendalian genangan air dan/atau air larian ( run off ) pada saat musim hujan dengan melakukan :

a.     Pembersihan saluran drainase lingkungan kegiatan secara rutin.

b.    Perbaikan saluran drainase lingkungan kegiatan yang rusak maupun mampat.

c.     Memperbesar dimensi drainase lingkungan kegiatan untuk mencegah luapan air hujan dari saluran drainase.

4.         Upaya Pengelolaan sampah padat dengan melakukan :

a.     Penyediaan tempat sampah 3 R yang cukup, pengelolaan timbunan sampah secara konsisten melalui pemilahan sampah organik, anorganik, dan sampah lainnya.

b.    Pengelolaan jenis sampah yang termasuk limbah padat B3 seperti lampu bekas, tabung obat nyamuk, maupun tabung lainnya dilakukan dengan menampung sementara di dalam karung dan disimpan pada tempat yang aman ( terhindar dari panas matahari maupun sumber panas lainnya ).

5.         Upaya pengendalian dampak lalu lintas, dengan melakukan :

a.     Penyediaan tempat parkir kendaraan.

b.    Membatasi tonase kendaraan pengangkut bahan baku dan produk.

c.     Memasang lampu penerangan jalan.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1.       Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar ;

2.       Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha ;

3.       Bertanggungjawab terhadap kerusakan dan / atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut ;

4.       Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan / atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang ;

5.       Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar tempat usaha dan / atau kegiatan ;

6.       Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai 5 di atas, kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demak,      

	Yang menyatakan,
	((........................................

Nomor Bukti Penerimaan          :

Tanggal                                                :              

Penerima                                            :              

                          Plt. KEPALA  DINAS LINGKUNGAN HIDUP                                                                                           KABUPATEN  DEMAK                                                 

                                                                                       Drs. MUHAMAD RIDWAN

           Pembina Utama Muda                                                            

    NIP. 581231 198611 1 005